Voiture

Devis auto

Les champs marqués (*) sont obligatoires.

Véhicule à assurer
Marque* (ex : RENAULT)
Modèle* (ex : Clio)
Version* (ex : Berline 3P) Puissance fiscale*
Carburant*
Date de première mise en circulation* jj/mm/aaaa
Date d'acquisition du véhicule jj/mm/aaaa
Mode d'acquisition du véhicule
Type de garage*
Code postal du lieu de votre garage*
Usage du véhicule*
Nombre de kilomètres parcourus par an*


Conducteur principal
Sexe* Homme Femme
Date de naissance* jj/mm/aaaa
Situation matrimoniale
Profession*
Date du permis* jj/mm/aaaa
Conduite accompagnée Oui Non
Combien d'années avez-vous été assurés ?*
Quel est le mois d'échéance de votre contrat actuel ?
Quel est votre coefficient de Bonus/Malus ?*  
ex: si vous avez un bonus de 20% saisissez 0,80 - si vous avez un malus de 25% saisissez 1,25
Un conducteur secondaire sera t-il amené
à conduire le véhicule ? 		Oui Non
Si oui, qui ?


Antécédents dans les trois dernières années
Combien de sinistres avez-vous déclarés ?*  
(A la souscription, un relevé d'information vous sera demandé)
Responsables* Non responsables*
Dates des sinistres
  (Ex: 30/05/2005, 21/04/2006, ...)
Corporels* Corp. non responsables*


Garanties souhaitées
Formule tiers (RC + DPR + GC + Assistance)
Formule économique (tiers + bris de glace)
Formule intermédiaire (tiers + bris de glace + incendie vol catastrophes naturelles)
Formule tous riques


Vos coordonnées
Qualité* Mlle Mme M
Nom* Prénom*
Rue*
Lieudit
Code Postal* Ville*
Pays*
E-mail
Tél dom Tél mob
Tél Pro Fax


Notre relation
Date d'échéance de votre contrat actuel (jj/mm/aaaa)
Etes-vous déjà client de SCAF Assurances Oui Non


Remarques et questions

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